Онкогематология

22.09.2007

Ольга Беклемищева: Сегодня у нас
замечательный гость – главный гематолог России, академик Российской Академии естественных наук, член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, профессор и директор Российского научно-клинического центра Румянцев Александр Григорьевич.

Александр Григорьевич, мне хотелось бы поговорить с вами сегодня о том, как вообще устроена такая большая и наукоемкая отрасль медицины, как онкогематология. И конечно, хотелось бы затронуть какие-то исторические моменты, потому что очень интересно, как она развивалась, как произошел переход от 7 процентов выживших в советское время до 70 процентов выживающих сейчас, и при всех издержках, при всем недовольстве, которое естественно для людей, которые всегда хотят еще лучше. Тем не менее, произошел на наших глазах один из самых больших поворотов в массовой медицине, причем затрагивающий область не банальную, не общедоступную, я имею в виду – для врача общей практики, типа гастрита, а раки крови – это серьезно.

Вот с чего все начиналось?

Александр Румянцев: Ну, я хочу сказать о том, что онкологические заболевания у детей, основной частью которых является опухоль кроветворной иммунной системы, которую у нас называют гемобластозами, куда относятся лейкозы, лимфомы, лимфогранулематоз, различные виды опухолевых заболеваний именно кроветворной иммунной системы, - это болезни, которые определяют высокую смертность. И в структуре смертности детей старше года эта группа заболеваний занимает второе место, уступая первое место экстремальным причинам – таким, какими являются травмы, несчастные случаи, автомобильные катастрофы, утопления и так далее. То есть если первая причина требует, что называется, междисциплинарного подхода...

Ольга Беклемищева: ...и работы с родителями.

Александр Румянцев: Ну, и работы с родителями. Но это все-таки государственная система – система защиты, противопожарные условия, качество воды и много всяких других вещей. То для ведения пациентов с онкологическими заболеваниями и с заболеваниями крови, если правильнее говорить, и онкологическими заболеваниями нужны технологии определенные, которые не должны зависеть от личности врача, а должны быть прерогативой многоцентровых исследований, с хорошей статистикой, которые включают в себя информацию о том, как ты здороваешься с больным и как ты с ним прощаешься после выздоровления. Все должно быть прописано.

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, я вас перебью, потому что вы сказали достаточно перпендикулярную российскому менталитету фразу: «результаты не должны зависеть от личности». На самом деле мне кажется, что это та позиция, по которой вы расходитесь с очень многими российскими знаменитыми врачами. Ведь у нас же любят подчеркивать уникальность Центра, врача...

Александр Румянцев: У нас любят подчеркивать уникальность, но мы должны сравнивать и достижения по результату. И если ведущие западные страны в течение последних 50 лет перешли к системе доказательной медицины медленно, а в последние 20 лет - абсолютно только в рамках доказательной медицины, основывающейся не на личном опыте врача, который может ошибочным и зависеть от определенных условий, а зависит от собственно выполнения определенных действий...

Ольга Беклемищева: ...в определенном порядке и за определенное время.

Александр Румянцев: ...в определенном порядке закрепленных, в которые не вносится какая-либо отсебятина, в рамках которых она может быть просчитана с тем, чтобы получить результат, чтобы было ясно, что выполнение таких-то действий приводит к такому-то результату, к достижению следующего результата с точки зрения выздоровления больных.

Ольга Беклемищева: А где же творчество?

Александр Румянцев: Творчество - в период подготовки к коллективному труду, который позволит исключить селекцию пациентов и селекцию врачей в выполнении этой работы. Потому что протокол рассчитан на врача среднего, а не на человека, который умеет подковать блоху. У нас лица, подковывающие блоху, существуют в России, и есть выдающиеся врачи. Но, к сожалению, после их ухода из жизни все заканчивается. И я могу привести таких примеров очень много, когда выдающиеся врачи, например, такие, как Илизаров, разработчик аппаратов для восстановления костных расстройств и заболеваний, и так далее, после их ухода заканчивается это все. Потому что, оказывается, важным вопросом внедрения в практику технологий является выход технологий за пределы одного коллектива или одной личности. Технологии (немцы интересно переводят) называются «формулы мастера».

Ольга Беклемищева: Ну да, вот так детально прописать: «Вот этот кирпичик возьмешь здесь, положишь сюда...».

Александр Румянцев: Прописать, совершенно верно. Вот ты выполняешь эту работу... И мы в 1990 году, встретившись с нашими зарубежными коллегами на первых симпозиумах, на которые мы стали выезжать...

Ольга Беклемищева: Став выездными, да?

Александр Румянцев: ...да, став выездными, мы увидели, что мир движется в определенном порядке...

Ольга Беклемищева: ...и не оглядывается на Советский Союз.

Александр Румянцев: Ну да. Но мы увидели и услышали тогда, и поняли, что имел в виду наш великий соотечественник Антон Павлович Чехов, крылатая фраза которого лежит на фронтоне нашего здания: «Нет национальной науки, как и национальной таблицы умножения». Все, что национально, не относится ни к науке, ни к практике. Потому что практикой проверяются, конечно, итоги, какие-то разработки. Если у меня, как у ученого или как у специалиста, есть предложения, то как я могу их реализовать в домашних условиях? Ведь они должны подвергаться определенной критике, обструкции и так далее на уровне протокола. А если я предлагаю какую-то вещь сообществу специалистов, с которыми я работаю, и мы все, обсуждая этот вопрос, приходим к мнению, что последовательность действий в виде этой технологии должна быть именно такой, и именно такие-то препараты, а не другие должны быть включены в определенное время, а это связано с их дозой, длительностью введения, кратностью введения, длительностью наблюдения, методами и способами контроля, то есть все это мы должны обсудить. Значит, я должен этот протокол написать.

Кроме того, я, как врач, лечащий пациента, страдающего сложным заболеванием, каким являются болезни крови и онкологические заболевания, я должен проконтактировать с другими специалистами. Например, мне очень важно, чтобы у этого пациента был адекватный морфологический диагноз, который обеспечивает специалист-патолог, который у нас в стране называется патологоанатомом. Значит, этот патолог должен свои условия этого действия прописать.

Ольга Беклемищева: Я хочу просто разъяснить нашим слушателям, что речь идет о раках крови, и соответственно, изменения каждой клетки крови...

Александр Румянцев: Они должны быть задокументированы морфологически.

Ольга Беклемищева: ...да, они должны быть на мазках, должны быть предъявлены.

Александр Румянцев: Обязательно. И не только на мазках, но и на препаратах, полученных в результате биопсии, то есть забора материала и так далее.

Кроме того, есть специалисты в области визуализации изображения. Мы так называем тех людей, которые занимаются лучевой диагностикой. Это и рентгеновское исследование, это ультразвуковое исследование...

Ольга Беклемищева: А по поводу рентгена я опять же хочу пояснить нашим слушателям, что есть очень большая разница между опытным и неопытным рентгенологом.

Александр Румянцев: Безусловно. Но самое главное даже не в этом. А самое главное в том, что, скажем, человек, выполняющий определенные действия, он должен знать те параметры, те критерии, те реперные точки, вокруг которых вращается диагностический и контрольный процесс. Это не ситуация, при которой я, как лечащий врач, должен прийти к специалисту другой специальности и на пальцах ему на ходу рассказывать, что я хочу от него. Он должен поучаствовать в подготовке этого материала с тем, чтобы мы с ним согласовали наши действия.

Ну, я как пример могу рассказать, очень интересный пример. Скажем, проблема опухоли головного мозга.

Ольга Беклемищева: Очень актуально.

Александр Румянцев: Очень актуальная проблема в нашей стране, потому что, к сожалению, опухоли головного мозга не явились еще предметом работы онкологов. У нас ни одна онкологическая служба в стране не ведет эти заболевания. Их ведут нейрохирурги, которые...

Ольга Беклемищева: Или радиохирурги, да?

Александр Румянцев: Ну, радиохирурги – на втором этапе. Но вообще ведут их нейрохирурги. Нейрохирург, как любой хирург, он выполняет определенные действия, удаляя по возможности всю опухоль или частично, если это возможно, с тем, чтобы не повредить качество жизни пациента. Затем этот пациент куда уходит из рук хирурга? Он уходит домой, ну, с каким-то улучшением. А на самом деле такой пациент должен поступить к специалисту, который называется «клинический онколог» (или у нас пренебрежительно называют часто «химиотерапевт» в России), который должен его вести. И это ведение длится очень длительный период времени. Он отвечает за пациента. Потому что хирург выполняет свой этап, радиолог – свой этап. Но кто является лечащим врачом этого пациента? Является клинический онколог. Он должен его вести длительно.

Мы, столкнувшись с тем, что резкий прогресс наблюдается именно в детском возрасте, где возможности для восстановления очень высокие, мы в течение уже 13 лет впервые при поддержке нашего выдающегося лидера в области нейрохирургии Александра Николаевича Коновалова, директора Института Бурденко, мы пришли к необходимости комбинированного лечения опухолей головного мозга.

Ольга Беклемищева: У детей?

Александр Румянцев: Да, у детей. Их много, этих опухолей. Но есть очень чувствительные, как оказалось, опухоли, в частности, такая опухоль, которая называется медуллобластома, при которой мы сейчас имеем свыше 70 процентов выздоровлений. Но этого могло бы и не быть. Но понадобились эти годы для того, чтобы мы нашли контакт со специалистами других специальностей.

Так вот, я хочу сказать, например, мы год обсуждали с хирургами их протокольную часть, потому что каждый хирург вам будет рассказывать, что это – искусство.

Ольга Беклемищева: Вот написать он не может...

Александр Румянцев: Нет, он не может. Ему трудно прописать определенные точки. А для нас, клинических онкологов, тех, которые возьмут этот материал и будут пациента вести, очень важно, насколько чисто, что называется, проведена эта операция, то есть насколько масса опухоли устранена, убрана – от этого зависят наши действия. Мы от этого будем рассчитывать и нагрузку лучевую на эту область, а также протокол химиотерапии, который может длиться шесть месяцев, а может быть, год, а может быть, полтора года, а может быть, два года, и это большая нагрузка, и это разная стоимость.

Мы год обсуждали этот вопрос, потому что, конечно, имея такие условия, какие имеет клиника академика Коновалова – это одни условия, другая возможность – это проведение этих операций в Москве. Поэтому мы вначале объединили Москву. А Москва – это 2 миллиона детей почти. В Москве заболевают опухолями головного мозга примерно 70-80 человек в год. И мы для них организовали специальную клинику в Морозовской больнице, которая оборудована, и специальный Центр челюстно-лицевой хирургии, директором которого является академик Притыко, мы организовали в Москве. Вот в две московских клиники фактически мы собрали этих больных, мы для них предоставили возможность быть прооперированными, диагностироваться так, как нужно, получить лучевую терапию так, как нужно, и потом продолжить химиотерапию под нашим наблюдением. Так вот, химиотерапевтическая группа моя, моего учреждения, института, она объединяет все клиники, в том числе и клинику Александра Николаевича Коновалова, с точки зрения ведения этих пациентов. Потому что ведение – это два года, это совсем другая специальность. И вот так в рамках этой технологии эта проблема медленно решалась.

Ольга Беклемищева: И это практически с каждым заболеванием?

Александр Румянцев: С каждым заболеванием – своя программа.

Ольга Беклемищева: И по 10-20 лет каждая?

Александр Румянцев: Нет, мы можем в России сделать прыжок. Но важно сделать прыжок в нужном направлении. Мы всегда развивались прыжками, мы никогда не признавали последовательность определенных действий. Терпение в этом отношении – это не наша добродетель.

Поэтому мы опережающими темпами шли по пути самому простому. Самый простой путь был связан с тем, чтобы найти в себе силы отказаться от национального продукта, который делается вручную...

Ольга Беклемищева: Путем вдохновения и вручную.

Александр Румянцев: ...и зависит от личности, и перейти к системе доказательной медицины, которая основана на междисциплинарном протоколе, в котором участвуют 7-8...

Ольга Беклемищева: ...и твердом выполнении всех...

Александр Румянцев: ...на жестком выполнении, с наполнением определенными видами лекарств, которые у нас не производились, с использованием определенных препаратов крови, которые должны иметь высокое качество и высокую степень защиты, предупреждение неотложных состояний, которые возникают в результате лечения. Кроме того, мы должны обеспечить определенную адаптацию психологическую, работу с семьей и так далее. Это большой комплекс, который весь должен быть прописан в этом протоколе. Поэтому мы, начав эту работу в 1990 году, и имея в детской практике результаты примерно выживаемости 7 процентов детей, мы поступили так, как поступал Петр I . То есть мы обратились к нашим коллегам за рубежом с просьбой о подготовке кадров в области технологий.

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, вот вы говорили о том, что вы поступили петровским способом.

Александр Румянцев: Это самый быстрый способ.

Ольга Беклемищева: Но, наверное, вам, как и Петру, от «бояр» тоже доставалось?

Александр Румянцев: Безусловно. Многим было непонятно, почему мы, что называется, Иваны, не помнящие родства как бы, почему мы пренебрегаем национальными школами, национальным продуктом и так далее. Но поймите правильно, мы для того, чтобы научить людей коллективной работе и жесткому выполнению протокольных дел... это очень непросто.

Ольга Беклемищева: Без всякой отсебятины.

Александр Румянцев: Да. Это нужно было внедрить определенным образом. Но как это внедрить? Прописать это в виде бумаги сверху? Ну, к бумагам сверху относятся врачи...

Ольга Беклемищева: ...соответственно.

Александр Румянцев: Нет, не соответственно. А соответственно Конституции. В Конституции записано, что ответственность за пациента несет врач лично, давший присягу определенную, пользующийся Конституцией Российской Федерации и законодательством здравоохранения. В законодательстве здравоохранения не прописаны условия, которые должен рекомендовать Минздрав, а должно эти условия диктовать сообщество врачей, например, Союз педиатров России в данном случае или Ассоциация перинатологов России для своих нужд, или Ассоциация гематологов-онкологов. То есть это коллективные действия, которые должны привести к выбору протокола лечения и так далее. Другое дело, что Минздрав может попросить специалистов обсчитать стоимость этого протокола с тем, чтобы заложить определенное государственное финансирование, выполняя государственные гарантии. Но это совсем другая функция Министерства здравоохранения и социального развития, которое имеется у нас в России.

Я хотел бы закончить эту позицию тем, что нам удалось благодаря разным действиям и разным условиям, включая наших отечественных людей серьезных, таких, как, например, семья Горбачева, где в течение 10 лет Раиса Максимовна Горбачева...

Ольга Беклемищева: Светлая ей память.

Александр Румянцев: ...да, будучи человеком выдающимся, она была, что называется, супервайзером, человеком, который поддерживал возможности для внедрения высоких технологий в лечение именно этих пациентов. Причем я могу сказать, что такую же функцию выполняла Барбара Буш, например, в Америке, которая была супервайзером, примой, если можно так выразиться, Общества лейкемии в Америке, члены королевской семьи в Англии, которые поддерживают Имперский раковый Фонд. Это очень серьезные вещи. Потому что ни одно государство, даже самое богатое, не может полностью обеспечить всю систему этого дела. Поэтому мы хорошо себе представляли, что есть бюджетное финансирование, есть страховое финансирование... А страховая медицина только внедрялась в это время в нашей стране. И мы начинали с того, когда еще дети не подлежали страховой медицине, а были на государственном обеспечении. Затем есть муниципальные возможности для того, чтобы организовать определенные действия, и мы это видим хорошо на примере Москвы, которая имеет развитые системы и Центры, вкладывая деньги в муниципальные.

И есть большой раздел, который касается благотворительности. А именно, ситуация, при которой можно вкладывать определенные деньги. Мы даже были инициаторами и участниками закона о благотворительности в России – для того чтобы показать, что это возможно, и реализовать.

Ольга Беклемищева: И я хочу обратить внимание наших слушателей на то, что ситуация, действительно, абсолютно неотменяемая. Я имею в виду, что стоимость медицинского лечения в области высоких технологий растет, к сожалению, опережающими темпами, чем готовность и способность любого государства, в том числе и самого западного и продвинутого, вкладывать туда деньги.

Александр Румянцев: Абсолютно верно.

Ольга Беклемищева: Ну, вот такова реальность. Поэтому поле для благотворительности в области помощи раковым больным, оно останется. И при всем том, что мы, конечно, должны требовать от государства большего и более разумного участия в решении этих проблем, мы не должны закрывать глаза на то, что наша помощь может понадобиться в любой момент.

Александр Румянцев: Мы, обучали (и это тоже была благотворительность) 50 врачей нашей специальности и сопряженных специальностей в год в Германии и в Австрии в течение четырех лет.

Ольга Беклемищева: Одних и тех же или разных?

Александр Румянцев: Разных, из разных территорий. Это и Нижний Новгород, и Екатеринбург, и Хабаровск, и Владивосток, и так далее. Параллельно с этим мы собирали пациентов в многопрофильных детских больницах, потому что не секрет, что в советское время многие из детей лечились во взрослых стационарах в гематологии и в онкологии, в онкодиспансерах. И нам это удалось. Сейчас на 64 территориях России дети с гематологическими и онкологическими заболеваниями находятся в многопрофильных детских больницах, где организованы Центры, их было 16, когда мы начинали, а сейчас их 84 в стране. И нет ни одной территории значимой, где не было бы Центра и специалистов, подготовленных, сертифицированных в этой области, получивших подготовку.

Практически во всех центрах наши сотрудники, наши коллеги получили подготовку за рубежом. Потому что мы считали, что это общая наша работа. И мы до сих пор работаем со многими странами мира, с восьмью странами, в рамках наших совместных действий, обучая людей, встречаясь с ними, используя их экспертные возможности для того, чтобы усовершенствовать лечебную тактику для наших пациентов.

Мы в 1989 году достигли результата 70-процентной выживаемости в России.

Ольга Беклемищева: И это ответ тем, кто говорил о пренебрежении национальной гордостью.

Александр Румянцев: Совершенно верно. Для этого понадобилось 8 лет. Но это была очень сложная работа, и она, конечно, делалась энтузиастами. Потому что для того, чтобы удержать эту ситуацию, мы посетили все территории Российской Федерации, встречались с губернаторами, с вице-губернаторами по социальным вопросам, с главными врачами, с министрами здравоохранения, убеждали их в том, что это технология, посеянная в многопрофильных детских больницах, даст толчок развитию педиатрии на более высоком уровне.

Потому что мы сегодня уже ставим не клинический диагноз и даже не морфологический диагноз, а генетический диагноз. Поэтому мы привели в детские больницы лаборатории генетики, молекулярной биологии, мы заняты лечением таких заболеваний, которые были смертельными. Поэтому для нас лечение заболеваний, которые не являются смертельными, является простым, нормальным условием, которое требует стандартизации. Потому что если мы стандартизовали лечение смертельных болезней, то уж позвольте представить себе, что существуют болезни, при которых нужно этих пациентов лечить определенным образом адекватно. Это, прежде всего, касается тех заболеваний, которые могут лечиться амбулаторно.

Вот представьте себе ситуацию, мы никогда не думали, что, например, пациент с лимфогранулематозом (есть такое заболевание, оно называется на Западе «лимфома Ходжкина») лечится амбулаторно вообще. А больной с острым лимфобластным лейкозом, который не выходил из клиники, у нас сейчас за два года лечения имеет койко-день примерно от 18 до 34 дней за два года лечения.

Ольга Беклемищева: А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.

Фонд здоровья Америки (общественная организация, руководимая доктором Джеффри Леви) опубликовал четвертый за свою историю доклад, посвященный проблемам ожирения. Авторы доклада – доктор Санджай Гупта и Джефри Леви – проследили печальную тенденцию – с каждым годом в США все больше штатов имеют более четвери населения, страдающего ожирением, а излишним весом страдает уже две трети взрослого населения Америки. В этом году достигнут новый печальный рекорд – 31 штат имеют более 30 процентов людей с ожирением, тогда как в 1991 году только 4 штата имели более 15 процентов жирных людей. Авторы доклада призывают правительство разработать план по борьбе с ожирением в стране, аналогичный Плану действий по предотвращению пандемии гриппа.

Сенатор Хиллари Клинтон, кандидат в президенты США, обнародовала план по здравоохранению, в котором, в случае ее избрания, предлагает гарантировать медицинское страхование для всех американцев. Предыдущая попытка госпожи Клинтон и ее мужа охватить медицинской страховкой 47 миллионов незастрахованных американцев, предпринятая в 1993-1994 годах, разбилась о колоссальные бюрократические сложности и невозможность быстрой реорганизации одной седьмой части американской экономики, работающей на здравоохранение. Госпожа Клинтон считает, что она усвоила ряд ценных уроков предыдущего поражения, и ее нынешний план основан на умеренности и постепенности. Советники кандидата в президенты уверенны, что нынешний план не затронет интересов уже застрахованных американцев.

Возможно, преодолеть все возрастающую лекарственную устойчивость микробов помогут специальные синтетические агенты с заданными свойствами. Известно, что антибиотики 5-го поколения обладают, кроме антибактериального, еще и заметным общетоксическим эффектом. Но иногда их применение является единственной возможностью спасти жизнь больному. Практически нет сомнений в том, что каждое следующее поколение антибиотиков будет еще токсичнее и еще хуже переноситься пациентами. Доктор Сунил Дэвид (Университет Лауренса, штат Канзас) и его коллеги разработали синтетический агент DS-96, способный связывать липополисахариды из разрушенных мембран грамм-отрицательных бактерий, которые играют ведущую роль в развитии септического шока. В настоящее время в моделях септического шока используют антибиотик Полимиксин В, слишком ядовитый для системного применения. На основании магнитно-резонансной модели комплекса Полимиксин-полисахарид ученые создали синтетический агент с заданными свойствами, который связывает липополисахариды и не имеет побочных эффектов. «Эффективность DS-96 «in vitro» и в животных моделях сепсиса делает этот препарат привлекательным кандидатом для дальнейших доклинических исследований», - сказал доктор Сунил Дэвид.

Ученые создают вакцину против собственных рецепторов человека. Вакцина против рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста 2 (VEGFR2) предотвращает развитие атеросклероза, сообщили доктор Арно Хайер и его коллеги из Лейденского Университета. В эксперименте нидерландских ученых мыши с повышенным содержанием холестерина в крови вакцинировались против этого фактора роста. И спустя 12 недель у них отмечалось 25-процентное сокращение размера атеросклеротических бляшек по сравнению с контрольной группой. При этом на 66 процентах замедлялся рост уже существующих бляшек. «Вакцинация против тех клеток, которые вовлечены в развитие атеросклероза у человека, может дать начало новой стратегии предотвращения или лечения атеросклероза», - заявил доктор Хайер.

В мире продолжается поиск наиболее эффективной тактики лечения далеко зашедшего остеопороза. В настоящее время доказанный клинический эффект имеют два типа препаратов: бисфосфонаты и золидроновая кислота. Доктор Кеннет Лайлес с коллегами из Университета Дьюка в Северной Каролине провели исследование влияния инъекций золидроновой кислоты на частоту повторных переломов шейки бедра. Оказалось, что эта инъекция снижает риск повторного перелома на 35 процентов. Это не так много, если учесть, что риск повторного перелома шейки бедра у пожилых пациентов в 10 раз выше, чем риск первого. Но если учесть, что летальность после второго перелома составляет 33 процента в течение двух лет, то каждый шаг по предотвращению дополнительных переломов можно только приветствовать. Пока непонятно, почему золидроновая кислота предотвращает повторные переломы, но статистически достоверное снижение инвалидности и смертности позволяет рекомендовать ее для профилактики повторных переломов у пожилых людей.

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, прошу вас, продолжайте.

Александр Румянцев: Нужно сказать, что и Министерство здравоохранения, а в последующем Министерство здравоохранения и социального развития было прямым участником этих всех действий. Во-первых, нам удалось уже в 1996 году при поддержке Минздрава и многих министров, которые менялись определенным образом, впервые поставить вопрос о том, что мы должны быть обеспечены лекарствами.

Ольга Беклемищева: И вот с этого момента поподробнее, пожалуйста. Потому что ваш опыт, он, безусловно, ценен для всех.

Александр Румянцев: Конечно. Мы поставили вопрос о том, что мы должны быть в целевом отношении обеспечены лекарствами, потому что наши протоколы должны быть обеспечены лекарствами. Если выпадает это лекарство или мы его заменяем на лекарство отечественного производства...

Ольга Беклемищева: На какой-то аналог.

Александр Румянцев: ...даже отечественного производства, любого другого, на какой-то аналог, то мы этот аналог должны проверить, потому что он входит в состав набора препаратов, например, для лечения лимфобластомы это 8 лекарств, а для некоторых форм рака их может быть и больше. И мы должны четко знать, что мы вводим этим пациентам. Потому что мы вводим не только внутривенно, но мы проводим химиотерапевтические операции, вводя смертельные дозы лекарств, а потом вводя антидот, блокирующий действие лекарств. Нам нужно концентрацию лекарств повысить в определенных точках очень серьезно. То есть мы работаем на грани фола. Наши пациенты могут погибнуть от лекарственных препаратов. Поэтому мы должны четко знать, какой чистоты, какого качества, какую проверку они прошли и так далее. Поэтому мы с 1996 года, подготовив определенную программу... а тогда был министр Нечаев у нас в России, и он поддержал эту позицию, потому что в 1996 году наши спонсоры стали уходить.

Ольга Беклемищева: Ну да, спонсоры не бесконечны, к сожалению.

Александр Румянцев: До 1996 года мы использовали только лекарства спонсорской поддержки в России. А потом открывались новые Центры, их нужно было каким-то образом финансировать. И с 1996 года 10 лет, до 2006 года, ежегодно страна выделяла средства в разной степени, в разные годы – по-разному, и из Фонда обязательного медицинского страхования, и эти суммы примерно были в пределах 12-14 миллионов евро в год для точечного, специального обеспечения этих Центров территориальных. Поэтому больницы... ни облздравы, ни горздравы, ни Министерство здравоохранения, а непосредственно больницы и отделения, где лечатся эти дети, получали целенаправленно, целевым образом лекарственные препараты с тем, чтобы обеспечить эту работу.

Ольга Беклемищева: И это было очень важно, если вспомнить, какие годы имеются в виду, и что могло произойти с этими лекарствами, если бы они шли через цепочку.

Александр Румянцев: Совершенно верно. Но в 1996 году мы уже имели другую качественную картину. Потому что в это время страна перешла к следующему этапу жизни – это специальная поддержка первичного звена здравоохранения и обеспечение хронических больных лекарственными препаратами в амбулаторных условиях. Это коснулось и наших пациентов. Причем для некоторых видов патологии это было революционным шагом. Речь идет о ДЛО.

Ольга Беклемищева: Вот многие люди не помнят, а другие помнят очень хорошо, а особенно врачи, как буквально еще 10-15 лет назад все, что можно было посоветовать больному, - это развести руками и сказать, что «ну, продайте что-нибудь, чтобы купить необходимые препараты».

Александр Румянцев: Совершенно верно. Ну, например, сегодня для того, чтобы обеспечить адекватное качество жизни без инвалидизации, ну, обеспечить в какой-то степени продолжительность жизни соответствующей, больному гемофилией нужны лекарственные препараты на сумму примерно 20 тысяч евро в год, если мы лечим этого пациента вдогонку. То есть если у него случилось кровоизлияние, то мы ему вводим этот препарат. Причем ясно совершенно, что если эти препараты продаются в аптеке, и родители могут получить эти препараты бесплатно в рамках льготного обеспечения лекарствами, то родителей легко можно обучить внутривенным инъекциям. Потому что если люди колют себе наркотики, то почему люди не могут обучить... Для этого есть специальная система, которая называется «домашнее лечение». Уже отработано все в деталях. Когда родителей собирают и обучают жить и бороться с этим недугом, который является наследственным, с тем, чтобы воспитать здорового, адекватного ребенка, получившего специальность, со всеми условиями и так далее.

Ольга Беклемищева: И я просто поясню нашим слушателям, что при гемофилии, которая является врожденным, наследственным заболеванием, часто возникают кровоизлияния подкожные и даже внутрисуставные, и они приводят к деформации суставов, что является одной из основных причин инвалидизации таких детей. А вот если современной терапией предотвращать вот эти гематомы на уровне суставной сумки или внутри сустава, то ребенок будет развиваться так, как обычный человек.

Александр Румянцев: Абсолютно верно.

Ольга Беклемищева: Но это требует, чтобы у него под рукой всегда был необходимый препарат.

Александр Румянцев: Лучшая картинка этому делу – это футбольный матч, в котором играет команда гемофиликов. Это все можно увидеть и показать.

Но я хочу сказать, что если использовать профилактическую модель лечения этих пациентов, то есть введение лекарств не вдогонку, когда появилось кровотечение, а предупредить развитие на полной основе, то это будет стоить в три раза дороже. И эту программу, например, отработали страны Бенилюкса.

Ольга Беклемищева: Секундочку! То есть если не вдогонку, а профилактировать, то в три раза дороже?

Александр Румянцев: Да. Это 60...

Ольга Беклемищева: То есть о том, что профилактика дешевле, чем лечение...

Александр Румянцев: Нет, это не так. Для некоторых заболеваний серьезных это не так. Профилактика – это дорогое удовольствие. Могу только привести пример. Недавно мир всколыхнула абсолютно необычная идея. Впервые «Food and Drug Administration» ( FDA ) в Америке зарегистрировала вакцину против папилломавируса.

Ольга Беклемищева: Вирус папилломы шейки матки, да?

Александр Румянцев: Нет, вирус папилломы вызывает поражение слизистых на разных уровнях – это слизистая полости рта, носа, дыхательных путей и так далее. Но та вакцина, которая была предложена – квадривалентная вакцина – против четырех видов вируса папилломы... Это папиллома, которая вызывает аногенитальные заболевания, предопухолевые болезни у женщин и у мужчин, самое главное, что это прямое начало возможного развития рака шейки матки, рака вульвы, то есть рака женских половых органов. И встал вопрос: можем ли мы девочку защитить от этой как бы позиции превентивно, заранее, и сколько это стоит?

Ольга Беклемищева: Ну, академик Баранов вроде бы начал потихоньку у себя в институте девочек прививать. Хотя, конечно, 150 долларов за прививку не все могут себе позволить.

Александр Румянцев: Совершенно верно. В декабре прошлого года эта вакцина была разрешена в России, и она есть в коммерческой продаже. Речь идет о другом. Если вы – мама девочки...

Ольга Беклемищева: Каковой я и являюсь.

Александр Румянцев: ...которая вступает в половую жизнь, и она не гарантирована от заражения папилломавирусом, вы принимаете решение о том, что девочку нужно привить. И вы тем самым профилактируете у нее урогенитальные заболевания – бородавки и так далее. Я не буду рассказывать медицинские вещи. Но, в конечном итоге, вы можете принять решение и привить девочку, не выпив хорошую бутылку коньяка или суперхорошую бутылку водки. Да, вы можете такого ребенка привить. Поэтому сейчас люди в частном порядке прививают от этого заболевания.

Но мы ставим вопрос о том, например, что может сделать Москва. Например, Москва, являющаяся лидером в области вакцинации, которая всегда с опережающим темпом на несколько лет российские позиции вводит те или иные вакцины... Мы были инициаторами введения вакцин против гепатита В в свое время, против краснухи, а теперь это вошло в национальный календарь. Потом мы перешли к массовой вакцинации против гриппа. В прошлом году указом президента это введено в национальный календарь. И мы сейчас ставим вопрос перед московским правительством о том, что нам нужно привить всех девочек в 12 лет...

Ольга Беклемищева: До начала половой жизни.

Александр Румянцев: ...да, до начала, условно, половой жизни, введя эту вакцину, и сколько это будет стоить. Ну, мы посчитали, что Москве это будет стоить примерно 0,5 миллиона долларов.

Ольга Беклемищева: На всех девочек?

Александр Румянцев: Да.

Ольга Беклемищева: Так ведь это же не так много.

Александр Румянцев: Да. Так вот, я хочу сказать: а какова цена этого продукта?..

Я хочу продолжить. Следующая позиция. В течение последних 12 лет весь мир медленно, но уверенно освоил полностью вакцину против ветрянки, ветряной оспы. В этом году мы ожидаем в ноябре (крайний срок – в декабре) вакцина будет у нас разрешена к использованию. Американцы имеют опыт этот уже в течение многих лет. Это та вакцинация, которая будет касаться всех. Ветряной оспой болеют все дети. Часть из них имеет осложненные формы. И мы имеем случаи смерти от этих заболеваний, а особенно у пациентов, которые скомпрометированы... то есть я имею в виду, что генетически скомпрометированными являются те или иные пациенты с иммунодефицитными состояниями.

Сколько это стоит? Вот вам, пожалуйста, чистая профилактика. Американцы показывают, что если тотально прививать детей против ветряной оспы, то заболевает ветряной оспой в очень легкой форме около 3-5 процентов детей. То есть 95 процентов не заболевают больше никогда. Причем вакцинация, проведенная, что называется, в полном объеме, защищает детей (а опыт наблюдений – 20 лет уже) в течение 20 лет. Очень интересно, что прививка против ветряной оспы, она... Ветряная оспа – это один и тот же вирус, который вызывает и так называемый герпес «zoster» - тяжелое заболевание, которое встречается у пожилых людей.

Ольга Беклемищева: Что называется «опоясывающий лишай».

Александр Румянцев: Совершенно верно. Так вот, опоясывающий лишай может быть тоже предупрежден такой вакцинацией.

И вот вам вопрос: то ли мы сегодня вкладываем деньги в будущее, которое очень специфично и непонятно, то ли мы ждем – пусть народ болеет и переносит эти заболевания?

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, а ведь можно поставить вопрос и по-другому. Вот у меня есть, условно говоря, миллион чего-нибудь – денег или таблеток, и вот вы, уважаемые врачи, как хотите: или мы берем ваших тяжелых и грохаем этот миллион туда, или мы на всех, на профилактику...

Александр Румянцев: Ольга, я вам могу сказать, что у меня по этому поводу абсолютно личное мнение. И я вам могу сказать, что нет другой социальной программы выше «Здоровья».

Ольга Беклемищева: Совершенно верно. Но ведь и в программе «Здоровье» есть масса направлений...

Александр Румянцев: Ни рассказы о жилье, ни рассказы о том, что надо людям помогать, слабослышащим, слабовидящим и так далее. Нет другой программы профилактической, как программа «Здоровье». Понимаете, я вам могу сказать как педиатр, что мы в течение постсоветского времени, благодаря той системе, которая была продумана в СССР в области охраны здоровья детей, не только сохранили все свои демографические показатели, за которые мы отвечаем... в период распада, того-сего, третьего-пятого – все было плохо, но мы сохранили все показатели. Но мы и улучшили их.

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, а о каких показателях идет речь?

Александр Румянцев: Младенческая смертность, детская смертность...

Ольга Беклемищева: Вот сколько я живу, столько и говорят о младенческой смертности. И по-моему, вся разница была от 12,8 до 10,1.

Александр Румянцев: Да, в Москве сегодня меньше 6-ти.

Ольга Беклемищева: Ну, Москва – это Москва...

Александр Румянцев: Секундочку! Москва – мегаполис. У нас ниже смертность, чем в Нью-Йорке, чем в Токио, чем во многих других городах. Мы же берем не Россию. У нас значительно ниже показатели, чем в России. Это говорит о том, что здесь проводится специальная, дополнительная работа. Но я могу сказать, что в России в целом имеется сейчас самый низкий показатель младенческой смертности. И это несмотря на то, что Россия перешла теперь на борьбу за выживание детей, родившихся с массой тела более 500 граммов .

Ольга Беклемищева: Я опять никак не могу поверить. Потому что буквально недавно я смотрела цифры по Западной Европе по младенческой смертности, там 6,5, 5,5, а у нас же все-таки в районе 10 где-то. Ну, я не беру Москву, а беру среднюю цифру по России.

Александр Румянцев: Я вас понимаю. Но у нас страна, которая имела в свое время показатели гигантские, в том числе и в советское время. А мы сейчас имеем показатели, ну, сопоставимые со многими западными странами. И надо помнить, что у нас все-таки евроазиатское пространство очень большое, с некоторыми особенностями. У нас особенности культуры, которые не позволяют определенным образом вести себя. Но я сейчас говорю о другом.

Младенческая смертность, смертность детей старше года, заболеваемость детей острыми заболеваниями и заболеваемость детей хроническими заболеваниями, и даже объемы количества детей-инвалидов у нас лучше теперь, чем в лучшие годы советской власти, 1983-1986 годы, когда мы имели самые лучшие показатели.

Но главный показатель – продолжительность жизни – у нас плохой. Почему? Оказывается, мы-то как отдавали детей во взрослую сеть, так и сейчас отдаем, со знаком определенного качества. Значит, что-то есть в системе первичной помощи взрослым, отличающееся от детства. Да, есть.

Ольга Беклемищева: И что это?

Александр Румянцев: Диспансеризация детского населения. Представляете себе, каждый год – восемь врачей, плюс анализы, ультразвук и так далее – проводят оценку состояния здоровья детей, чтобы выявить детей с отклонениями и помочь им выйти из этого состояния. Например, в Москве мы проводим диспансеризацию, не прекращая, с советского времени. У нас есть возможность проследить, сколько вообще детей имеется больных, и какой объем помощи мы должны им предоставить.

Ольга Беклемищева: И запланировать.

Александр Румянцев: Да, запланировать. И я могу вам цифры эти все привести. Это очень интересные цифры. Оказывается, в год мы уже имеем 3,5 процента детей хронических – это дети с врожденными пороками, наследственными заболеваниями и так далее, которые являются основой для хронических заболеваний. Начиная с года, эта цифра начинает медленно подрастать, и она доходит примерно до 30 процентов детей в возрасте 18 лет, когда мы их передаем в общую сеть. То есть мы 70 процентов здоровых людей поставляем, что называется, под наблюдение взрослых врачей. А те 30 процентов, которые имеют так называемые хронические заболевания... Что это за болезни? Это как бы очень важная вещь. Это болезни органов пищеварения – гастриты и так далее. Да, но есть причины и факторы, и это управляемые причины. Они касаются питания детей. Мы занятым этим сейчас специально. Ведь это же парадокс, что мы, утратив некоторые условия в СССР, ухудшили вопросы питания детей в школе, и они стали зависимыми от благосостояния родителей. Мы в Москве это дело все ликвидировали. У нас дети раннего возраста, то есть обучающиеся в младших классах, в средних классах, имеют полностью питание. А сейчас Москва поставила своей задачей в этом году и в будущем году перевести всех детей до 11-го класса на полное горячее питание, с исключением «фаст-фуда». Важный профилактический период...

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, вот, скажем, слушают нас люди в Твери, и начинают тихо огорчаться: «Что же это такое, все в Москве есть?..».

Александр Румянцев: Секундочку! Москва – это 10 процентов детей России, это 2 миллиона детей.

Ольга Беклемищева: А с этим никто и не спорит. Все, что сделано для детей, это хорошо, где бы это ни было сделано.

Александр Румянцев: Да. Москва – мегаполис. Но я вам могу сказать, что такая же программа для детей (и мы это хорошо знаем) делается в Татарии. Мы были там и знаем, что особое внимание уделяется этой позиции. Такая же программа делается в Екатеринбурге, и мы это видели, и знаем хорошо. Такая же программа делается в Нижнем Новгороде. Это все повторяется.

Ольга Беклемищева: То есть вот эта система передачи как бы технологий, она идет?

Александр Румянцев: Безусловно. Я вам скажу последнюю вещь, чтобы уже закончить эту позицию. Когда мы проводим диспансеризацию детей и обнаруживаем те или иные отклонения в состоянии здоровья, то очень важно, кому мы должны их презентовать... информацию.

Ольга Беклемищева: Накопленные знания надо же кому-то передать...

Александр Румянцев: Семье. Понимаете, что было у нас как бы неправильно – это то, что мы это делали для себя, корпоративно. То есть мы знали, что у ребенка есть и предлагали детям, что называется, лечиться. Поэтому в Москве три года назад, в 2005 году, у нас закончила работу программа «Здоровье детей города Москвы», в результате которой мы вышли с предложением создать медико-социальный документ новый, так называемый «Паспорт здоровья ребенка». С тем, чтобы мы, врачи, могли информацию о диспансеризации ребенка и его проблемах передать родителям, чтобы был какой-то документ общения. Потому что люди в советское время привыкли к тому, что ответственность за здоровье детей несет общество, ну, читай, врач. Но, на самом деле, в Конституции Российской Федерации прописано, что ответственность за здоровье несет семья.

Поэтому мы должны маме, папе дать информацию: «У вашего ребенка (грубо говоря) есть два кариозных зуба, у вашего ребенка есть нарушение осанки, у вашего ребенка есть плоскостопие - вы с этим не обращаетесь. Пожалуйста, мы вам можем помочь. Но это ваша проблема. Если вы хотите, чтобы ваш ребенок имел инфицированную полость рта, чтобы он имел нарушенную осанку, не имел достаточной мышечной массы – пожалуйста, это ваши проблемы». Потому что оказалось, что на втором месте по частотным характеристикам стоят болезни костно-мышечной системы. Представляете?!..

Ольга Беклемищева: Да, сколиоз и плоскостопие – это...

Александр Румянцев: А это же полностью управляемые причины, и они зависят от того, как семья относится к здоровью ребенка. Ведь опущенные плечи, нарушение осанки, нарушение экскурсии легких, нарушенное вторичное дыхание, нарушенное правильное дыхание, соотношение полостей внутренних тела и так далее... Я не буду на этом останавливаться. Но если мальчики идут в армию, и 30 процентов из них имеют дефицит мышечной массы, и только из-за того, что они не имеют достаточной мышечной нагрузки, значит, это проблема всего сообщества, где первую, главенствующую роль имеет семья. Ведь государство дает два дня выходных зачем? Семья!

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, но ведь это, наверное, все-таки дети из семей, где, условно говоря, папа и мама пьют...

Александр Румянцев: Секундочку! Я вас понимаю, но должен быть тогда социальный какой-то аспект. Ведь, понимаете, врач-педиатр сегодня – это врач, педагог, социальный работник и психолог в одном лице, это единственный человек, который представляет государство в семье. Но если он работает на самом тяжелом поприще, то у него должна быть достойная зарплата. А не так, как Владимир Ильич Ленин говорил, что «не надо платить врачам, их прокормит население».

И последнее. У нас долго велись споры о том, следовать ли нам западному пути и закрыть педиатрию как первичную медицинскую помощь, переводя систему в область врача общей практики. Я хочу порадовать наших слушателей не только в России, но и за рубежом, что эта позиция сохранила свои значения. Мы имеем уникальную систему первичной медико-санитарной помощи детям, которая была признана в 1978 году лучшей программой здравоохранения. И эту программу сейчас начали тиражировать и многие капиталистические страны. Потому что другой системы не существует. Если мы занимаемся детьми, и это не просто больной ребенок или здоровый, а это дети, находящиеся в развитии, и надо это понимать и знать, потому что многие параметры развивающегося организма, они совпадают с признаками болезни у человека, у которого плата, значит, для этого должна быть определенная специальность выделена.

Ольга Беклемищева: Это все очень хорошо. И мы по поводу этой дискуссии о переводе участковой педиатрической службы во врачей общей практики принимали свое посильное участие, я имею в виду нашу программу. Но на самом деле, кроме того, что все хорошо, есть же и какие-то моменты, которые вызывают горестное недоумение. Я имею в виду, прежде всего, мнение уполномоченного по правам человека Владимира Лукина о том, что вот эта ситуация, когда те дети с онкологическими, онкогематологическими заболеваниями, вроде бы находящиеся в государственных учреждениях, посредством своих родителей обращаются за помощью к доброхотам для того, чтобы набрать необходимое количество денег на лечение, на сопроводительную терапию и так далее. И я уже говорила нашим слушателям о том, что онкология, к сожалению, - это достаточно бездонная вещь. Но вот как все-таки в этом направлении будут развиваться события? То есть все-таки можно ли считать, что Минздравсоцразвития имеет в виду перевести на государственное обеспечение основные позиции в онкогематологических детских заболеваний или эта ситуация будет делиться, типа основная химиотерапия – за бюджет, а сопроводительная терапия – за счет родителей?

Александр Румянцев: Ну, мой ответ будет абсолютно, может быть, неудобный для этой ситуации. Я могу сказать, что я считаю, что нужно открыть возможности для финансирования лечения этих пациентов, и не только лечения, но и реабилитации, и социальной адаптации, и так далее этих пациентов из всех источников финансирования.

Приведу пример. У нас есть закон о благотворительности. Когда он делался, мы были участниками принятия этого закона. Это были времена президента Ельцина. Этот закон, так или иначе, повторял закон о благотворительности развитых стран. Когда доходы, полученные предпринимателем, могли быть переданы на благотворительные цели с освобождением его от налогов на эту сумму. Как только этот закон был издан, мы не знали отбоя от людей, которые хотели бы свои доходы перевести в эту систему. Но буквально через две недели вышел подзаконный акт, который до сих пор работает. Оказывается - не более 5 процентов. Этим все сказано.

Ольга Беклемищева: Но ведь благотворительность – это такая вещь... Про Ванечку рассказали - и всем стало жалко, и все помогли, а про Петечку рассказать не хватило газетной площади.

Александр Румянцев: Секундочку! Мы за те годы, о которых я рассказывал, в 10 раз улучшили результаты лечения больных. Это что? Сейчас я же не говорю о том, что «дайте нам...». Это же было бы просто преступным, если бы я сейчас рассказывал о том, что «дайте нам, пожалуйста, помогите, и если нам дать, то все будет». Это российский вариант: по-Щучьему велению. Такого не бывает. Мы заняты тем, чтобы каждая технология была проработана. Мы сейчас работаем с опухолями мягких тканей, с опухолями костей, с опухолями периферической нервной системы, с некоторыми видами других редких опухолей, потому что для них уже предложены препараты точечной терапии, которые позволят их вылечить. Но нужно время, чтобы эти препараты стали достоянием всех. Это очень сложный процесс. Для того чтобы молекулу вывести на рынок... это стоит бешеных денег, во-первых, а во-вторых, это сроки – 7-11 лет выводится молекула.

Понимаете, сейчас мы уже знаем о том, что будет в 2017 году. В 2017 году проблема рака в целом будет решена, и будет решена за счет лекарственного лечения. Потому что мы сейчас видим успехи, которые раньше даже трудно было себе представить.

Ольга Беклемищева: Александр Григорьевич, вы – оптимист!

Александр Румянцев: Ольга, а я вам скажу, что оптимист – это информированный пессимист.

Ольга Беклемищева: Наоборот: пессимист – это информированный оптимист.

Александр Румянцев: Я оптимист, и хочу сказать, что когда я начинал, то ничего этого не было. Это все пришло при одной жизни. Так не бывает. Для меня это личный успех. Я уже все, что мог, сделал. Но в 2005 году нас посетил президент. При случайных обстоятельствах меня не было, а были мои ребята. А мы руководим большим хозяйством – 86 центров в России, и мы всех их поддерживаем, обучаем. Я специальную кафедру организовал «Детская гематология, онкология и иммунология» в университете. Мы все это готовим, сертифицируем, все у нас как бы хорошо, но у нас нет своей точки, потому что мы работаем на базах шести больниц сейчас. И он сказал: «Ну, будем помогать». И все – я строю Центр.

Ольга Беклемищева: На этой оптимистической ноте мне приходится завершать нашу программу, потому что наше время истекло. И я очень рада, что Александр Григорьевич именно вот таким образом закончил нашу программу. И я очень рекомендую нашим слушателям задуматься над этими словами, что в 2017 году будет хорошо...

Александр Румянцев: Да, мы будем полностью всем обеспечены.

Ольга Беклемищева: Но только нам нужно тоже самим постараться.

Александр Румянцев: Всего 100 лет прошло после Октябрьской революции – и все в порядке.

Ольга Беклемищева: Спасибо большое, Александр Григорьевич. Было очень интересно. И я надеюсь на то, что мы обязательно вернемся к нашему разговору при возможности.

Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.

источник: Ольга Беклемищева

найдено статей: 628

Статьи, размещенные на интернет-портале, не должны восприниматься как руководство или рекомендации к самостоятельному лечению. НЕ занимайтесь самолечением! Диагностировать болезни и назначать лечение должен специалист.

Онкогематология

Медицинская пропитка

Как добиться идеальной кожи?

О чем следует побеспокоиться, когда на улице холодно?

Как оказать первую помощь при укусе змеи?

Ингаляционный инсулин

Химиотерапия может приводить к появлению мутаций

50 ПЛЮС. Все плюсы зрелого возраста

Паразит заразил человека раком

Почему раковые клетки устойчивы к терапии?

Зачем ходить к логопеду?

Мужское и женское бесплодие

Доброкачественные опухоли у женщин