поиск специалиста или услуги: Аборты Акушер Аллерголог Анализы Андролог БРТ Ведение беременности Вызов врача на дом Гастроэнтеролог Гематолог Генная диагностика Гепатолог Гинеколог Гирудотерапевт Гомеопат Дерматолог Детский врач Диагностика организма Диетолог Диспансеризация Дневной стационар Забор анализов на дому Забор биоматериала Иглорефлексотерапевт Иммунолог Инфекционист Кардиолог Кинезитерапевт Косметолог Логопед Маммолог Мануальный терапевт Массажист Медицинские книжки Медицинские справки Миколог МРТ Нарколог Невролог Нейрофизиолог Нейрохирург Нетрадиционная медицина Нефролог Онколог Ортопед Остеопат Отоларинголог, ЛОР Офтальмолог, Окулист Очищение организма Паразитолог Педиатр Перевозка больных Пластический хирург Прививки, вакцинация Проктолог Профосмотры Процедурный кабинет Психиатр Психолог Психотерапевт Пульмонолог Реабилитолог Реаниматолог Ревматолог Рентген Репродуктолог Рефлексотерапевт Сексолог Скорая помощь Справка для ГИБДД Срочные исследования Стационар Стоматолог Суррогатное материнство Терапевт Травматолог Травмпункт Трихолог УЗДГ УЗИ Уролог Физиотерапевт Флеболог Флюорография Функциональная диагностика Хирург ЭКГ ЭКО Эндокринолог Эпиляция поиск по станции метро Москвы: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Аннино Арбатская Аэропорт Бабушкинская Багратионовская Баррикадная Бауманская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Библиотека имени Ленина Битцевский парк Борисово Боровицкая Ботанический сад Братиславская Бульвар Адмирала Ушакова Бульвар Дмитрия Донского Бунинская аллея Варшавская ВДНХ Владыкино Водный стадион Войковская Волгоградский проспект Волжская Волоколамская Воробьёвы горы Выставочный центр Выхино Деловой центр Динамо Дмитровская Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Зябликово Измайловская Калужская Кантемировская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Красногвардейская Краснопресненская Красносельская Красные ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Ленинский проспект Лубянка Люблино Марксистская Марьина роща Марьино Маяковская Медведково Международная Менделеевская Митино Молодёжная Мякинино Нагатинская Нагорная Нахимовский проспект Новогиреево Новокузнецкая Новослободская Новые Черёмушки Октябрьская Октябрьское поле

Диагностика и лечение билиарного панкреатита

26.10.2012

статья состоит в разделах:

гастроэнтерология

Диагностика

Диагностика носит комплексный характер и включает в себя:

- анализ жалоб,
- анализ данных анамнеза,
- объективный осмотр,
- лабораторные и инструментальные методы исследования.

В клиническом анализе крови выявляют лейкоцитоз, при биохимическом исследовании отмечаются изменение функциональных проб печени (повышение активности трансаминаз, ЩФ, ГГТП), а также повышение уровня сывороточной амилазы и липазы.

Следует отметить, что изменения печеночных функциональных тестов при билиарном панкреатите более выражены, чем при панкреатите алкогольной или другой этиологии. Наиболее ранним проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является наличие эластазы в кале в сочетании со стеатореей, нейтральным жиром и мылами.

Основным инструментальным методом диагностики является УЗИ.

При трансабдоминальной ультрасонографии выявляют конкременты и/или различные варианты билиарного сладжа в желчном пузыре и общем желчном протоке. Следует отметить, что чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в выявлении патологии общего желчного протока не превышают 60%.

В случаях плохой визуализации общего желчного протока при трансабдоминальной ультрасонографии (выраженный метеоризм, тучность больного и др.) применяют эндоскопическую ультрасонографию. Общий желчный проток может быть нормальных размеров, расширение его происходит при ущемлении камня в терминальном отделе или ампуле большого дуоденального сосочка. Вирсунгов проток нормальных размеров или умеренно расширен. Изменения в паренхиме поджелудочной железы зависят от стадии процесса. На ранних этапах изменений в поджелудочной железы выявить не удается. В дальнейшем при УЗИ определяются неоднородность ее структуры, неровность контуров. При обострении панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы.

Для определения проходимости желчных путей показана динамическая холесцинтиграфия, которая позволяет проследить весь процесс перераспределения желчи в билиарной системе, время поступления ее в двенадцатиперстной кишке, а также дать оценку функционального состояния печени.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет выявить патологические изменения в большом дуоденальном сосочке, общем желчном и панкреатическом протоках. При необходимости во время исследования одновременно выполняется папиллотомия или папиллосфинктеротомия. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография неэффективна при наличии конкрементов в общем желчном протоке менее 5 мм в диаметре, замазкообразной желчи. У 1/3 пациентов исследование может вызвать эндоскопически-ретроградно-холангиопанкреатографически-индуцированный панкреатит, поэтому у больных с подозрением на билиарный панкреатит данное исследование должно применяться с большой осторожностью, с диагностическими целями чаще следует использовать эндоскопическую ультрасонографию. При наличии стенозирующего папиллита или билиарных стриктур во время эндоскопическо-ретроградной холангиопанкреатографии восстанавливают желчеотток с помощью сфинктеротомии или стентирования.
Эндоскопическое дренирование с помощью стентов дает хорошие ближайшие результаты, однако у пациентов с кальцификатами головки поджелудочной железы эффективность его в 17 раз ниже.

В последнее время в клиническую практику внедряется магнитно–резонансная холангиопанкреатикография, позволяющая одновременно оценить состояние желчных и панкреатического протоков.

При эзофагогастродуоденоскопии оцениваются изменения со стороны слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта, в особенности характер патологических изменений парафатериальной зоны и непосредственно большого дуоденального сосочка.

Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется в случаях неинформативности других методов визуализации и невозможности выполнения эндоскопически-ретроградной холангиопанкреатографии.

Для подбора адекватной кислотосупрессивной терапии и определения продолжительности курса лечения показана компьютерная рН–метрия желудка.

Лечение

Важную роль в лечении больных билиарным панкреатитом играет диетотерапия. Строгое соблюдение диеты приводит к снижению функциональной нагрузки на желчный пузырь и сфинктерный аппарат желчных путей, создает условия для максимального функционального покоя поджелудочной железы.

При выраженном обострении в первые 3 дня пациенту назначается полный голод с употреблением щелочных минеральных вод без газа. В дальнейшем пациент переходит на диету № 5. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г/сут., белка - до 100-110 г/сут. При тяжелых обострениях панкреатита, сопровождающихся рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1–3 сут. и коррекции водно-электролитного баланса парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию, которое должно быть не менее 5-6 раз/сут.

Медикаментозная терапия не отличается от лечения других форм панкреатита и должна преследовать следующие цели:

• купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально-органного в мультиорганный -распространенный;
• купирование прогрессирования отечно–интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития «хирургических» осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
• стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя поджелудочной железы с постепенным переходом к функциональным нагрузкам;
• лечение осложнений острого периода - несостоятельности внешне- и внутрисекреторной недостаточности функций поджелудочной железы;
• лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе;
• реабилитация больных хроническим панкреатитом.

Основной причиной боли при билиарном панкреатите является гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы. При этом боль может быть купирована мероприятиями, направленными на снижение давления в протоках и уменьшение отека и воспалительной инфильтрации поджелудочной железы, без применения анальгетиков.
Для подавления секреции поджелудочной железы назначают ранитидин, фамотидин, омепразол, октреотид.

Лечение целесообразно начинать с октреотида по 100 мгк 3 раза/сут. подкожно. Средний курс лечения составляет 5 дней. При недостаточном клиническом эффекте суточную дозу препарата увеличивают до 600 мкг (по 200 мкг через каждые 8 ч). Синтетические аналоги октреотида подавляют экзокринную функцию поджелудочной железы, секрецию гастрина, соляной кислоты, секретина и других биологически активных веществ гастропанкреатической системы. Продолжительность курса лечения определяют в зависимости от распространенности патологического процесса, вовлечения клетчатки забрюшинного пространства, тяжести состояния больного.

Одновременно больным показано назначение блокаторов желудочной секреции (Н2–блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы) парентерально 3–5 дней, затем per os до восстановления структурно-функциональной активности поджелудочной железы, в общей сложности - 3-4 мес.

Показаны антациды с высокой кислото-нейтрализующей активностью через каждые 2-3 ч. Однако следует учитывать, что применение антацидов в высоких дозах уменьшает биодоступность целого ряда препаратов, например, снижается абсорбция антибиотиков группы тетрациклина, блокаторов гистаминовых Н2–рецепторов и других препаратов, с которыми антациды образуют нерастворимые соединения. Уменьшают тяжесть течения панкреатита низкомолекулярные гепарины, гепариноиды, реополиглюкин и др. Эффект обусловлен улучшением микроциркуляции, а в 70% случаев - и рассасыванием микротромбов.

Следует иметь в виду и тот факт, что билиарная гипертензия и воспаление уменьшают доставку лекарственных средств в патологический очаг. В связи с этим гепаринизация низкомолекулярными гепаринами за счет улучшения микроциркуляции повышает эффективность лекарственной терапии.

Для купирования болей применяют дротаверин, папаверин, платифиллин и др. Хорошо зарекомендовал себя как средство для снятия болей парацетамол. Однако максимальная доза парацетамола не должна превышать 4 г/сут. Из ненаркотических анальгетиков применяют трамадол по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно или внутривенно (медленно) или по 1–2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза/сут. Используют также бупренорфин в дозе 300 мкг в ампуле и 200 мкг в таблетке. При выраженной и резистентной боли назначают наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза/сут., обычно в течение не более 3 дней.

Последние исследования показали, что при дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, вносящих свою лепту в формирование болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите, хороший эффект оказывает селективный миотропный спазмолитик мебеверин (Дюспаталин).

По показаниям назначают полиглюкин 400 мл/сут., гемодез 300 мл/сут., 10% раствор альбумина 100 мл/сут., 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут. с адекватным количеством инсулина внутривенно. При тяжелых атаках необходимы коррекция гемодинамических нарушений, борьба с эндотоксикозом.

Для создания длительного функционального покоя поджелудочной железы целесообразно в течение 3 мес. продолжать прием ингибиторов желудочной секреции. При этом препаратами выбора являются блокаторы протонной помпы, которые максимально и на длительный срок подавляют продукцию соляной кислоты, что приводит к снижению синтеза холецистокинина–панкреозимина и секретина, обеспечивая тем самым необходимый функциональный покой поджелудочной железы. По последним данным, у больных после холецистэктомии для купирования обострения билиарнозависимого панкреатита рекомендуется длительная (на протяжении 48 нед.) кислотосупрессивная терапия эзомепразолом - 40 мг/сут.

При наличии билиарного сладжа показана литолитическая терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Дозу подбирают в зависимости от массы тела, курс лечения - до 3 мес. Диету расширяют постепенно, «под прикрытием» ферментных препаратов, которые играют важную роль в терапии билиарного панкреатита.

Одним из патогенетических обоснований применения заместительной ферментной терапии при хроническом панкретите является установленный факт, свидетельствующий о том, что у больных хроническим панкреатитом сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности является причиной гиперстимуляции поджелудочной железы высокими уровнями холецистокинина–панкреозимина в плазме крови и, как следствие, способствует усилению болевого абдоминального синдрома.

Терапия ферментными препаратами при хроническом панкреатите имеет большую историю. За это время апробировано множество различных по фармацевтической форме и составу ферментных препаратов, что позволило сформулировать наиболее важные требования к ним:

• иметь оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции;
• быть кислотоустойчивым в отношении желудочного сока;
• равномерно и быстро перемешиваться с пищей;
• одновременно с пищей поступать через привратник в двенадцатиперстной кишке;
• оказывать оптимальное действие в интервале рН 4-7;
• быстро и полно высвобождать ферменты в двенадцатиперстной кишке;
• не оказывать побочных эффектов.

Одним из факторов, снижающих эффективность заместительной ферментной терапии, является асинхронное поступление из желудка пищевого комка и ферментных препаратов в виде драже или таблеток в кишечнорастворимых оболочках, размер которых составляет 5 мм и более. Экспериментальными исследованиями установлено, что лучше перемешиваются с пищей в желудке и одновременно покидают его частицы диаметром 1-1,5 мм, т.е. эффективность ферментного препарата определяется не только содержанием ферментов в одной таблетке или капсуле, но и его лекарственной формой.

Изложенным требованиям наиболее полно отвечает Креон. По данным многочисленных международных исследований, двухоболочечный препарат Креон обладает свойством осуществлять пассаж вместе с пищей, так как капсулы, содержащие мини-микросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, быстро растворяются в желудке, высвобождая сотни мини–микросфер (от 280 до 500 частиц диаметром 1,0–1,2 мм), которые более равномерно распределяют ферменты после их высвобождения внутри кишечного содержимого. Когда мини-микросферы достигают двенадцатиперстной кишки, кишечнорастворимая оболочка разрушается, происходит высвобождение ферментов с липолитической, амилолитической и протеолитической активностью, приводящей к дезинтеграции жиров, крахмала и липидов. Таким образом, Креон благодаря особой лекарственной форме создает наиболее оптимальные условия для полостного пищеварения.

Второе преимущество Креона перед другими ферментными препаратами заключается в его высокой ферментативной активности, что особенно важно при билиарном панкреатите, течение которого сопровождается дефицитом желчных кислот, принимающих непосредственное участие в активации ферментов поджелудочной железы.

Ферментный состав Креона оптимально сбалансирован для замещения экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Как известно, при заместительной ферментной терапии главное значение имеет липазная активность препаратов. Поэтому при подборе ферментного препарата для заместительной терапии определяющим свойством является активность липазы. Это связано с тем, что при билиарном панкреатите продукция и секреция липазы нарушаются раньше, чем у амилолитических и протеолитических ферментов; липаза быстрее и более выраженно инактивируется при закислении двенадцатиперстной кишки из-за снижения продукции панкреатических бикарбонатов; при снижении рН в двенадцатиперстной кишке происходит преципитация желчных кислот, что усугубляет нарушение всасывания жира.

Креон выпускается в различных вариантах: Креон 10000, Креон 25000 и Креон 40000, которые содержат 10000, 25000 и 40000 ЕД липазы соответственно, что позволяет индивидуально подбирать дозу препарата в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности поджедудочной железы.

Адекватно подобранные дозы Креона обеспечивают полноценное полостное пищеварение, что сопровождается уменьшением давления в двенадцатиперстной кишке и тем самым способствует улучшению оттока желчи и панкреатического секрета и уменьшению болей.

Кроме того, Креон у больных билиарном панкреатите, сопровождающимся панкреатической недостаточностью, уменьшает болевой синдром по типу обратной связи. Назначение ферментных препаратов для купирования боли считается ранним показанием, так как ферментная недостаточность проявляется только после длительного течения хронического панкреатита (например, при длительном камненосительстве, особенно у лиц с множественными мелкими конкрементами в желчном пузыре), а боль возникает сразу. Антиболевой эффект Креона связан с высоким содержанием протеаз (трипсина) в составе ферментного препарата. Протеазы разрушают рилизингпептиды (холецистокинин-панкреозимин и секретин), высвобождающиеся в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и стимулирующие панкреатическую секрецию.

Таким образом, протеазы вызывают уменьшение панкреатической секреции и обеспечивают функциональный покой поджелудочной железы. Креон обладает самой высокой активностью трипсина: Креон 10000 содержит 600 F. I. P. протеаз, Креон 25000 - 1000 F. I. P. протеаз.

Последними исследованиями показано, что Креон способен подавлять воспалительный процесс в поджелудочной железе. Это подтверждается снижением в крови уровня провоспалительных (IL–8, TNFa) и повышением уровня противовоспалительных (IL–10) цитокинов, а также снижением показателей TGF–b, отражающего процессы фиброгенеза. Длительный прием Креона достигает не только заместительной цели, но и замедляет прогрессирование развития соединительной ткани в паренхиме поджелудочной железы при билиарном панкреатите.

Подбор доз панкреатических ферментов проводится индивидуально. При тяжелой степени панкреатической недостаточности рекомендуется принимать во время основного приема пищи препарат с содержанием липазы не менее 25 000 - 40 000 ЕД, в промежуточные приемы пищи - дополнительно 10 000 - 5 000 ЕД.

Креон обладает высоким индексом безопасности, что позволяет применять его в педиатрической практике, в том числе у детей грудного возраста. Препарат разрешен к применению у лиц, исповедующих ислам.

Таким образом, многочисленные наблюдения демонстрируют разнообразные клинические эффекты Креона, что позволяет считать его «золотым стандартом» при лечении больных билиарным панкреатитом.

Для профилактики холангита и абсцессов поджелудочной железы применяют антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, антибактериальная терапия способствует восстановлению нарушенного при желчнокаменной болезни кишечного микробиоценоза, а также препятствует обострению хронического калькулезного холецистита. Показаны ципрофлоксацин, имипенем, цефуроксим, цефотаксим и др. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. Следует учитывать, что ряд антибактериальных препаратов токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной жедезы (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин).

У пациентов с желчнокаменной болезню, а также после холецистэктомии выявляется синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. По нашим данным, в группе больных, перенесших холецистэктомию, синдром избыточного бактериального роста выявлен в 58%, а среди пациентов с ЖКБ - в 28% случаев. Полученные результаты можно объяснить тем, что после холецистэктомии снижаются концентрация желчных кислот в желчи и ее бактерицидные свойства.

По данным А.И. Пастухова, у больных с хроническим билиарнозависимым панкреатитом после холецистэктомии синдром избыточного бактериального роста выявлялся в 33% случаев. Наши исследования показывают, что наилучшим клиническим эффектом в этих ситуациях обладает рифаксимин в суточной дозе 800 - 1200 мг, продолжительность приема - 7 дней. Доза и длительность антибактериальной терапии определяются тяжестью состояния больного, лабораторными показателями и данными инструментальных методов исследования.

При дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей показаны гимекромон или мебеверин в обычных дозировках (курс лечения - 2-4 нед.); при наличии холедохолитиаза - баллонная дилатация, папиллосфинктеротомия с извлечением камней. Восстановление оттока желчи и панкреатического сока - одно из главных и непременных условий при терапии билиарного панкреатита.

С целью профилактики билиарного панкреатита необходимо проведение адекватной терапии желчнокаменной болезни на ранних стадиях, а на стадии калькулезного холецистита - своевременной холецистэктомии.

источник: Ильченко А.А. (РЖБ)

в продолжение темы статьи:

Что такое билиарный панкреатит? Симптомы заболевания

Алкогольный панкреатит

тематические метки: панкреатит, диагностика, лечение панкреатита