добавить медицинский объект

  • медицинские центры
  • больницы и госпитали
  • поликлиники и диспансеры
  • родильные дома
  • центры планирования семьи
  • женские консультации
  • лаборатории Москвы
  • травмпункты Москвы
  • аптеки Москвы
  • салоны оптики
  • круглосуточная помощь

  • лучшие врачи Москвы
  • отзывы и обсуждения
  • медицинские статьи
  • видео материалы
  • формула веса по Броку
  • выставки и форумы
  • компании-поставщики
  • поиск информации


  • популярные специалисты

  • Офтальмолог, Окулист
  • диагностика и лечение заболеваний органов зрения, проверка и коррекция зрения

  • Отоларинголог, ЛОР
  • диагностика и лечение хронических тонзиллитов, неоперативное лечение аденоидов у детей, лечение острых и хронических гайморитов и др.

  • Гинеколог
  • диагностика и лечение заболеваний женских половых органов, ведение беременности, безоперационное прерывание беременности

  • Проктолог
  • диагностика любых заболеваний толстого и тонкого кишечника. Лечение, в том числе безоперационная геморроя, трещин, хронических запоров, малые операции

  • Паразитолог
  • диагностика и лечение заболеваний, вызываемых различными паразитами

    популярные услуги

  • Медицинские книжки
  • помощь в оформлении личных медицинских книжек

  • Медицинские справки
  • помощь в оформлении медицинских справок: ГАИ, для оформления на работу или учёбу по форме N086/у, о болезни для учащихся N095/у, справка в бассейн и т. п.

  • Травмпункт
  • приемное травматологическое отделение, где оказывается неотложная помощь любому человеку

  • Процедурный кабинет
  • специально оборудованное помещение для проведения различных лечебных процедур: инъекции, забор крови и т.д.

  • Аборты
  • прекращение беременности, мини-аборты на ранних сроках беременности

    лабораторная диагностика

  • Флюорография
  • профилактика и диагностика исследований органов грудной клетки

  • Анализы
  • медицинские анализы, анализ крови, анализ мочи, анализ кала, биохимический анализ крови, анализ крови на гормоны, общий анализ крови

  • МРТ
  • магнитно-резонансная томография, томографический метод исследования внутренних органов и тканей

  • Рентген
  • рентген грудной клетки, суставов, рентген шейного отдела и различных отделов позвоночника

  • УЗИ
  • ультразвуковые исследования

    медицинский портал MedNow



    Все о медикаментозном лечении остеоартроза

    15.10.2012

    Все о медикаментозном лечении остеоартроза

    статья состоит в разделах:
  • ревматология

  • Остеоартроз - это гетерогенное заболевание, с наибольшей частотой встречающееся у людей старше 60 лет и характеризующееся выраженным болевым синдромом и нередко наличием воспалительных признаков, приводящими больного к врачу.

    Боль - самый частый симптом при остеоартрозе, поэтому лечение заболевания направлено, в первую очередь, на уменьшение болевого синдрома и, как результат этого, улучшение функции сустава. Традиционное лечение остеоартроза заключается прежде всего в управлении болевым синдромом, которое начинается с различных нефармакологических методов, включающих:
  • образование больных,
  • физическую терапию,
  • чрескожную стимуляцию и другие.

  • Однако при недостаточной эффективности нефармакологических методов лечения требуется назначение лекарственной терапии.

    Действие большинства лекарственных средств направлено, в первую очередь, на лечение симптомов болезни, хотя некоторые из них рассматриваются, как препараты, влияющие на катаболические и анаболические процессы, происходящие при повреждении хряща. Эти лекарства классифицируются, как препараты, модифицирующие симптомы болезни.

    Выбор препаратов, подбор комбинации различных методов лечения остаются строго индивидуальными . Знание механизмов действия, эффективности, противопоказаний при назначении препаратов, профиля безопасности лекарств чрезвычайно важно.

    Несмотря на относительно длительный период применения лекарственных средств, остается большое количество вопросов относительно симптоматического лечения. Иерархически первое место занимают анальгетические препараты.

    Использование ацетоминофена при остеоартрозе выявило наличие высокой анальгетической, жаропонижающей и небольшой противовоспалительной активности препарата.
    Дальнейшее изучение ацетоминофена с точки зрения его эффективности, риска развития побочных реакций, а также стоимости лечения, показало преимущество его применения у больных остеоартрозом с легким и умеренным болевым синдромом. Но было отмечено, что клиническая эффективность выше у нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

    Кроме того, появились данные о гепатотоксичности и потенциальном повреждающем действии ацетоминофена на почки, в связи с чем обращается внимание на то, что при приеме около 60 г алкоголя в день доза ацетоминофена не должна превышать 2,0 г в сутки.

    Преимущество ацетоминофена перед другими анальгетическими средствами заключается в его низкой токсичности для желудочно-кишечного тракта. Однако у больных с выраженным болевым синдромом, с наличием воспаления анальгетики оказываются недостаточно эффективными и требуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов.

    Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладая противовоспалительными, анальгетическими и жаропонижающими свойствами, широко используются для уменьшения боли, синдрома "геля", улучшения функции суставов у больных остеоартрозом. Выбор НПВП обычно основывается на мнении врача. В терапевтических дозах клиническая эффективность нестероидных противовосполительных препаратов примерно одинаковая. Однако индивидуальный ответ на препараты широко варьирует.

    Большинство нестероидных противовоспалительных препаратов представляют собой слабые органические кислоты и полностью адсорбируются при пероральном приеме. Около 95% принятого препарата связывается с сывороточным альбумином, поэтому гипоальбуминемия, особенно у пожилых людей с хроническими соматическими заболеваниями, может приводить к повышению концентрации нестероид в сыворотке и, как следствие этого, к увеличению токсичности.

    Прием нестероидных противовоспалительных препаратов вместе с пищей может уменьшить его адсорбцию, как например, это показано для напроксена, адсорбция которого в этих условиях снижается на 16%.

    Нестероидные противовоспалительные препараты метаболизируются в основном в печени и экскретируются с мочой, что необходимо учитывать при назначении этих препаратов больным с нарушениями функции печени или почек. Концентрация препаратов в плазме широко варьирует и зависит от клиренса в почках и скорости метаболизма.

    Определенное значение для объяснения различных клинических эффектов имеет время нахождения препаратов в плазме, согласно которому нестероидные противовоспалительные препараты подразделяются на "коротко- и длительноживущие".

    Новая группа препаратов - специфических ингибиторов ЦОГ-2, к которым относятся целекоксиб и рофекоксиб (примерно в 300 раз более эффективно подавляют ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1). Клинические исследования при остеоартрозе показали, что оба препарата оказывают влияние на боль, сравнимое с действием напроксена, ибупрофена и диклофенака, и почти не оказывают повреждающего действия на слизистую желудочно-кишечного тракта и агрегацию тромбоцитов.

    Изучение механизмов действия нестероидных противовоспалительных препаратов привело к созданию новой классификации препаратов, основанной на селективности действия в отношении ЦОГ, позволяющей врачу индивидуально подобрать наиболее эффективный и безопасный препарат.

    Многочисленные исследования свидетельствуют о достоверно высокой эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Поэтому при выборе препарата необходимо учитывать его безопасность, влияние на хрящ. А с учетом возраста больных остеоартрозом и наличия у них большого числа патологий, - особое внимание необходимо обратить на сочетаемость препарата с другими средствами.

    Общие принципы применения нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе заключаются:
  • в использовании минимальной эффективной дозы,
  • приеме одновременно не более одного нестероидного противовоспалительного препарата,
  • отмене препарата при отсутствии боли
  • и оценке эффективности лечения через 2-4 недели от начала приема.

  • При остеоарторозе наиболее оптимальными считаются "короткоживущие" препараты: ибупрофен, диклофенак, кетопрофен. Применяемые при остеоартрозе дозы препаратов обычно ниже, чем при воспалительных заболеваниях суставов.

    Для быстрого купирования болевого синдрома назначаются препараты с высокой анальгетической активностью: калиевая соль диклофенака (Раптен рапид). Препарат оказывает стойкий анальгетический эффект значительно быстрее и продолжительнее, чем натриевая форма диклофенака и другие нестеройдные противовоспалительные препораты. Кроме того, препарат обладает минимумом побочных эффектов по сравнению с ибупрофеном и индометацином. Раптен рапид может быть также рекомендован для вводной терапии для купирования боли с последующим переходом на другой анальгетик.

    Уменьшение болевого синдрома на фоне лечения нестероидного противовоспалительного препарата отмечается примерно у 60-70% больных остеоартрозом. Вместе с тем индивидуальные различия в эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов колеблются в широких пределах. Поэтому на первое место выходит не только подбор наиболее эффективного препарата (Раптен рапид и др.), но и оценка реальных различий в токсичности препаратов.

    Наиболее клинически значимыми являются побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их возникновение, вероятно, обусловлено местной и системной ингибицией синтеза простагландинов. Спектр поражения ЖКТ довольно широк - от развития эзофагитов до кровотечений и перфораций пептических язв, иногда приводящих к смерти.

    Эндоскопические исследования показали, что наиболее часто поражаются препилорический и антральный отделы желудка. Как правило, они протекают бессимптомно, поэтому трудно оценить их истинную распространенность. Факторы риска развития нестероидных противовоспалительных препаратов-гастропатий включают:
  • в себя возраст больных старше 60 лет,
  • наличие язвенного анамнеза,
  • прием противоязвенных препаратов по любым причинам,
  • сочетанное использование глюкокортикостероидов,
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, например, сердечно-сосудистых.

  • На основании многочисленных клинических исследований относительный риск для язвы желудка составляет 4,0-5,0; для язвы 12-перстной кишки - 1,1-1,6 и для язв желудка с кровотечением, перфорацией или смертельным исходом - от 4,5 до 5,0. "Длительноживущие" нестероидные противовоспалительные препараты, как например, пироксикам, обладают большей ЖКТ-токсичностью.

    Значительно лучшие результаты получены при использовании преимущественно селективных ингибиторов ЦОГ-2: мелоксикама и нимесулида. Отдельные клинические исследования свидетельствуют о сходной со стандартными нестероидных противовоспалительных препаратов эффективности, но более высокой безопасности в отношении поражения ЖКТ.

    Применение специфических ингибиторов ЦОГ-2 ассоциируется с достоверным снижением частоты развития язвенного поражения ЖКТ по сравнению с диклофенаком и ибупрофеном. Кроме того, тяжелые гастроэнтерологическне побочные реакции (кровотечения, перфорации) встречаются в 2-3 раза реже при приеме рофекоксиба и целекоксиба. В последние годы постоянно дискутируются вопросы о риске/пользе нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе, затратах при гастроэнтерологических побочных реакциях. По-видимому, селективные ингибиторы ЦОГ-2 могут существенно повысить безопасность лечения, особенно у пожилых больных с высокими факторами риска.

    При недостаточной эффективности и плохой переносимости нестеройдных противовоспалительных препаратов назначаются другие анальгетические препараты. Трамадол - синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий физической и психической зависимости, эффективен при боли различного происхождения. Препарат эффективен в отношении болевого синдрома, кроме того, сочетанное применение трамадола с напроксеном позволяет снизить дозу последнего. Трамадол применяется при остеоартрозе в дозах от 50 до 200 мг в сутки. Сравнительно частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запоры и сонливость) можно существенно уменьшить при титровании дозы (в течение 3-х дней, увеличивая дозу по 25 мг).

    При изолированном суставном поражении для лечения остеоартрозе используются местные средства в виде мазей, кремов на основе нестеройдных противовоспалительных препаратов, что позволяет избежать системных побочных реакций, особенно у пожилых, и хондроитин сульфата в сочетании с диметилсульфоксидом (Хондроксид).

    Создана форма нестеройдных противовоспалительных препаратов в виде пластыря, содержащая диклофенак, оказавшаяся эффективнее плацебо в 2-х недельном исследовании у 155 больных с гонартрозом, что, возможно, позволит уменьшить потребность в системных препаратах.

    У больных гонартрозом при наличии суставного выпота используются внутрисуставные введения кортикостероидов К сожалению, отдельные аспекты этой терапии остаются противоречивыми (ее относительная эффективность, потенциально повреждающее действие и потенциально структурно-модифицирующее действие), поэтому место длительного применения внутрисуставной кортикостероидной терапии для лечения остеоартроза остается пока неясным. В настоящее время считается, что число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать 3-4-х на протяжении одного года.

    Несмотря на то, что нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают боль и воспаление, до сих пор не показано, замедляют ли они прогрессирование остеоартроза и защищают ли хрящ от механического или воспалительного повреждения.

    Попытки воздействия на болезнь начинались с изучения факторов риска, таких как ожирение, избыточная нагрузка суставов, и ограничивались рекомендациями по снижению веса и применению различных физических упражнений.

    В настоящее время ведутся разработки средств, способных замедлить прогрессирование остеоартроза.

    Спектр изучаемых препаратов довольно широк: от антибиотиков с антиколлагенолитической активностью, гиалуроната и полисахаридов до более сложных препаратов, включающих факторы роста и цитокины. Эти препараты называются структурно-модифицирующими, их роль заключается в способности предотвратить, замедлить, стабилизировать или подвергнуть обратному развитию остеоартритический процесс не только в хряще, но и во всем суставе, рассматриваемом в целом, как орган. В настоящее время нет четких доказательств структурно-модифицирующих свойств для человека ни для одного препарата, но определенные данные получены для некоторых из них.

    Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат - сульфатированные гликозаминогликаны, которые находятся в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща. При пероральном приеме они хорошо адсорбируются и обнаруживаются в высоких концентрациях в полости сустава. Механизм их действия до конца не выяснен. Получены доказательства, что хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат стимулируют синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибируют действие протеолитических ферментов, тем самым усиливая анаболические процессы в хряще и подавляя катаболические, что может лежать в основе их структурно-модифицирующего действия.

    Имеются данные об их способности подавлять образование супероксидных радикалов и синтез оксида азота, что обусловливает, по-видимому, их анальгетический эффект. В процессе экспериментальных исследований in vivo было установлено, что введение хондроитин сульфата перорально или внутримышечно кроликам (с дегенерацией хряща, вызванной химопапаином), значительно повышало содержание протеогликанов хряща по сравнению с контрольными животными, что свидетельствует о том, что хондроитин сульфат защищает хрящ при повреждении и обладает способностью поддерживать ресинтез протеогликанов матрикса.

    Лечение хондроитин сульфатом приводит к значительному уменьшению болевого синдрома, улучшению функциональной способности суставов и позволяет снизить дозу принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов. Препарат обладает прекрасной переносимостью, практически не вызывая побочных эффектов.

    Исследования выявили эффективность глюкозамин сульфата по сравнению нестероидных противовоспалительных препаратов и подтвердили не только симптоматическое действие глюкозамин сульфата (снижение функционального индекса WOMAC), но и его способность замедлять рентгенологическое прогрессирование, которое оценивалось по изменению ширины суставной щели.

    Относительно недавно стали появляться работы по сочетанному применению этих препаратов. Вместе с тем многообещающие данные по структурно-модифицирующему действию хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата требуют дальнейшего подтверждения в длительных контролируемых исследованиях.

    Гиалуронат (ГЛ) представляет собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов, продуцируется в суставах хондроцитами и синовиальными клетками. В настоящее время используются 2 препарата гиалуроната, вводимые внутрисуставно:
  • низкомолекулярный (м.в. 500000-730000 дальтон)
  • и высокомолекулярный (м.в. 6000000 дальтон).
  • Клиническое применение гиалуроната было обусловлено исследованиями синовиальной жидкости при ОА, показавшими значительное изменение ее реологических свойств по сравнению с синовиальной жидкостью здорового сустава. Поэтому предполагали, что введение гиалуроната восстановит защитные и так называемые удар-адсорбирующие свойства синовиальной жидкости.

    Однако длительный клинический эффект нельзя было объяснить только этими причинами, поскольку период полувыведения препарата составлял 2-8 дней. На основании дальнейших исследований было высказано предположение, что механизм действия препарата связан с ингибицией воспалительных медиаторов (цитокинов и простагландинов), стимуляцией анаболических и замедлении катаболических процессов в матриксе хряща.

    Высокомолекулярный гиалуронат при сравнении 3-х еженедельных инъекций с нестероидными противовоспалительными препаратами или с комбинацией нестероидных противовоспалительных препаратов и гиалуроната оказался эффективнее НПВП, и, вероятно, может использоваться вместо или вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами.

    Сравнительное исследование высоко- и низкомолекулярного гиалуроната выявило более высокую эффективность первого препарата, при равном небольшом числе побочных местных реакций. Вместе с тем, применение высоко- и низкомолекулярного гиалуроната требует дальнейшего исследования для лучшего определения места этой терапии и особенно - оценки влияния длительного применения на замедление или обратное развитие деградации хряща.

    В настоящее время гиалуронат определяется как средство, модифицирующее симптомы болезни, и рекомендуется для больных, которые не отвечают на другие виды терапии или не переносят нестеройдные противовоспалительные препараты.

    Подтвердить структурно-модифицирующие свойства препаратов у человека чрезвычайно трудно, поскольку остеоартроз - обычно очень медленно прогрессирующее заболевание.

    Некоторое преимущество в оценке эффективности лечения остеоартроза имеют препараты, модифицирующие симптомы заболевания. Тем не менее лечение больных остеоартрозом представляет собой сложную задачу. Во-первых, при гетерогенном заболевании с непредсказуемым течением, таком как остеоартроз, важно помнить, что лечение не должно приносить вред больному. Во-вторых, трудно создать единый алгоритм лечения, так как индивидуальные различия течения болезни также велики. Поэтому лечение больных остеоартрозом следует рассматривать с учетом оценки пользы/риска от проводимой терапии.

    Важным моментом в начале лечения является характеристика болевого синдрома в плане наличия или отсутствия воспалительных изменений.

    Допущение о том, что значительная часть больных имели только болевой синдром без признаков воспаления, легло в основу создания алгоритма лечения больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, предложенного Американской коллегией ревматологов в 1995 году. При недостаточной эффективности нефармакологических методов лечения в качестве препаратов "первой линии" рекомендовались анальгетики (ацетоминофен 4,0 в сутки), далее - местная терапия (кроме остеоартроза тазобедренных суставов), низкие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов или другие анальгетиков, такие как трамадол. А затем терапевтические дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, внутрисуставные введения глюкокортикостероидов, гиалуроновая кислота, сульфатированные гликозаминогликаны.

    Для больных с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений назначалось профилактическое лечение мизопростолом, ингибиторами протонного насоса, высокими дозами антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов.

    И хотя эти рекомендации не потеряли своей актуальности, накапливаются данные о необходимости более раннего назначения противовоспалительной терапии. Кроме того, ацетоминофен оказался не совсем безопасным средством, как сообщалось в ранних работах, отметили большую эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов по сравнению с простыми анальгетиками.

    Значительно более высоким отношением польза/риск по сравнению с традиционными нестероидными противовоспалительными препаратов обладают специфические ингибиторы ЦОГ-2. Эти препараты, по-видимому, могут рассматриваться в качестве препаратов "первой линии", в частности, у больных с умеренным и тяжелым болевым синдромом, с и без признаков воспаления, при наличии припухлости сустава и суставного выпота.

    Больным с недостаточной эффективностью и плохой переносимостью этих препаратов проводить лечение нужно традиционными нестероидными противовоспалительными препаратов с обязательным сочетанием с профилактической терапией, особенно у тех больных, кто имеет факторы риска развития нежелательных явлений. Необходимо учитывать, что большинство больных старше 60 лет имеют, по крайней мере, один фактор риска развития осложнений.

    При наличии большого выпота в суставе состояние значительно облегчается внутрисуставным введением стероидов, но не чаще 1-2 раз в год (введение в тазобедренный сустав нежелательно).

    Введение гиалуроновой кислоты особенно показано, когда неэффективно лечение анальгетиками и нестеройдными противовоспалительными препаратами, также есть противопоказания для их приема.

    Весьма перспективными могут оказаться сульфатированные глюкозаминогликаны не только из-за их эффективности и, возможно, структурно-модифицирующего действия, но и за счет их хорошей переносимости, что не требует врачебного мониторинга в отличие от приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

    Вероятно, время лечения остеоартроза монотерапией уходит в прошлое, а расширение и углубление знаний о патогенезе заболевания, механизмах действия препаратов на разные патогенетические звенья болезни позволяет надеяться, что скоро будут разработаны схемы лечения, новые препараты, которые будут способны изменить естественное течение остеоартроза.

    источник: д.м.н. Л.И. Алексеева

    в продолжение темы статьи:
  • Что нужно знать об артрите
  • Что делать во время приступа подагры
  • Методы диагностики в ревматологии
  • Анализы ревматологии
  • Узнайте больше об артритах
  • Ревматоидный артрит. Симтомы и течение болезни
  • Все об остеоартрите

  • тематические метки: ревматология, остеоартроз




    найдено статей: 627




    добавить новость

  • Медицинская пропитка
  • Как добиться идеальной кожи?
  • Как оказать первую помощь при укусе змеи?
  • Ингаляционный инсулин
  • Химиотерапия может приводить к появлению мутаций
  • 50 ПЛЮС. Все плюсы зрелого возраста
  • Паразит заразил человека раком
  • Почему раковые клетки устойчивы к терапии?
  • Зачем ходить к логопеду?
  • Мужское и женское бесплодие
  • Доброкачественные опухоли у женщин
  • Пяточная шпора как результат плоскостопия
  • 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ...


    Статьи, размещенные на интернет-портале, не должны восприниматься как руководство или рекомендации к самостоятельному лечению. НЕ занимайтесь самолечением! Диагностировать болезни и назначать лечение должен специалист.

    компании - партнеры
  • Разработка и производство медоборудования

  • Медиком МТД
    «Медиком МТД» вляется средним инновационным предприятием в промышленности., разрабатывает и производит высокотехнологичное медицинское оборудование для функциональной диагностики, нейрофизиологии и реабилитации: электроэнцефалографы ста ..... ›››


  • Поставки микробиологической продукции

  • Пропионикс
    Компания ООО «Пропионикс» г. Москва приглашает к сотрудничеству медицинские организации и предлагает инновационную микробиологичесую (пробиотическую) продукцию Российского производства широкого спектра применения в практическом здравоохран ..... ›››

    врачи и специалисты
  • Шишкина Светлана Валерьевна

  • Главный врач медицинского центра, терапевт, пульмонолог Участник профессиональных объединений, конференций. Участник Российского конгресса пульмонологов в 2011 году. Профессиональные навыки и основные манипуляции, проводимые докторо ..... ›››


  • Филатов Алексей

  • Фракционный лазер SMARTXITEDOT: - Фракционное лазерное омоложение лица - Лазерная блефаропластика - Удаление рубцов и растяжек - Удаление новообразований: невусы, атеромы, липомы, кератомы. Косметология: - Контурная пластика лица ..... ›››

    отзывы и обсуждения
  • Лазерная эпиляция перед летним сезоном

  • Хотела сделать сразу голени и зону подмышек, но когда начали делать первую зону, поняла что не смогу выдержать. Отложила голени на осень. А сейчас прошла курс лазерной эпиляции зоны подмышек. Мне очень повезло, я несколько раз попадала на д ..... ›››


  • Блигодарность стоматологии Имплант Сити на метро 1905 года

  • Имплант Сити стоматология на метро 1905 года одна из самых профессиональных, в которые я обращался. Квалификация стоматологов, которые здесь работают очень высокая. Я обращался в Имплант Сити с разными проблемами и в каждом случае мне оказы ..... ›››


    контактная информация
    mednow@mail.ru   |   карта сайта

    Москва:   медицинские центры   |   круглосуточные клиники   |   отзывы и обсуждения   |   медицинские статьи   |   выставки и форумы   |   компании-поставщики